Ulcères de jambe

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Ulcère veineux

Il s’agit du type d’ulcère vasculaire le plus courant.

  • Les patients ont souvent des antécédents d’œdème des membres inférieurs (jambes gonflées), de veines variqueuses et présentant des signes d’insuffisance veineuse.
  • Ou ils peuvent déjà avoir présenté une thrombose veineuse profonde des jambes (ulcères post-thrombotiques).

Les ulcères de jambe veineux sont principalement observés sur le membre inférieur au-dessus ou à proximité de la malléole (cheville). Les principales caractéristiques cliniques des ulcères de jambe veineux sont :

  • Plaie peu profonde aux berges irrégulières :
    • la peau périlésionnelle de l’ulcère veineux est souvent de couleur ocre ;
    • celle-ci est en outre parfois brillante et tendue en présence d’un œdème.
    • L’ulcère lui-même peut être :
      • de couleur rouge, avec ou sans fibrine ;
      • localement infecté, la présence d’un écoulement suggérant une colonisation bactérienne ;
      • fortement exsudatif.

Les signes importants qu’il est essentiel de rechercher sont notamment une absence de nécrose, une tendance à rester superficiel et la présence d’un pouls périphérique.

  • Entre 30 et 50 % des ulcères veineux sont post-thrombotiques. Dans ce cas, les troncs veineux profonds (veines profondes) sont atteints ; contrairement aux ulcères variqueux, le syndrome post-thrombotique s’installe progressivement et continuera de s’aggraver en l’absence de traitement.
  • Ce type d’ulcère est de moins en moins fréquent en raison d’une meilleure prévention des phlébites (inflammation des veines) depuis ces 15 dernières années.

Les facteurs de risque des ulcères veineux sont notamment :

  • Les facteurs héréditaires de maladie veineuse
  • Un mode de vie sédentaire, l’obésité
  • L’âge : plus courant après 60 ans
  • Les hormones féminines
  • Le travail en station debout pendant plus de six heures par jour augmente l’incidence des veines variqueuses chez l’homme et la femme
  • L’hypercoagulabilité sanguine en cas de thrombose

Ulcère artériel

Les ulcères artériels sont moins fréquents que les ulcères veineux. Ils se forment en position distale (en-dessous) d’une zone ayant subi des lésions externes (coup, griffure ou autre lésion) qui, bien souvent, n’a pas été remarquée par le patient :

  • Sur le pied, à distance de la cheville, du talon ou de la plante du pied.
  • Sur d’autres points de pression.

Ils surviennent chez les patients atteints de :

  • maladie artérielle périphérique, arthérosclérose, diabète, etc… en raison de la mauvaise circulation artérielle.

Ses principales caractéristiques cliniques sont :

  • des berges arrondies et lisses ;
  • un aspect « à l’emporte-pièce » profond avec nécrose des tissus ;
  • le pied devient souvent blanc-jaune pâle lorsque la jambe est surélevée ;
  • la douleur, en particulier la nuit, car elle est exacerbée par le fait de lever la jambe en position horizontale (par exemple au lit) ;
  • une exposition des structures sous-jacentes (tendon, os).

Les facteurs de risque des ulcères artériels sont notamment :

  • le diabète
  • le tabagisme
  • l’hypertension
  • l’hypercholestérolémie
  • l’obésité
  • des antécédents familiaux de maladie vasculaire périphérique ou de coronaropathie

Ulcère d’étiologie mixte

Les ulcères mixtes sont le résultat de l’association d’une maladie veineuse et d’une maladie artérielle. Les ulcères d’étiologie mixte sont complexes et leur caractère peut se modifier rapidement, par exemple lorsque la maladie artérielle évolue vite. Si l’on ne traite pas la maladie artérielle car elle est évolutive, le problème artériel finira par être le facteur majeur à prendre en compte lors du choix du traitement.

Définition

Les ulcères de jambe peuvent être définis comme des lésions ouvertes des membres inférieurs dues à une perte totale de l’épaisseur de la peau sans tendance spontanée à la cicatrisation qui entraîne une évolution chronique des plaies. L’ulcère peut être entouré de tissus durs ou décolorés et insuffisamment vascularisés. L’état de la peau périlésionnelle de l’ulcère a une grande importance sur le devenir de la plaie : plus la zone est saine, meilleures sont les chances de cicatrisation. Les ulcères ont tendance à ne pas cicatriser spontanément et réapparaissent fréquemment. Ils peuvent être très invalidants, en particulier lorsqu’ils sont associés à des complications. Le traitement des ulcères de jambe a un coût social élevé, à la fois en termes de dépenses de santé et de fardeau psychologique pour le patient.

Physiopathologie

Les ulcères sont généralement le résultat (dans 95 % des cas) d’un trouble de la circulation artérielle ou veineuse. Ces dernières décennies, la proportion des ulcères d’origine mixte artério-veineuse a augmenté en raison du vieillissement de la population et des problèmes artériels associés. Cette étiologie complique davantage la cicatrisation.

Diagnostic différentiel

Afin de déterminer l’origine principale d’un ulcère mixte et/ou d’exclure une artériopathie, il est nécessaire de mesurer systématiquement l’index de pression systolique (IPS).

Index de pression cheville-bras (IPCB)

Il mesure l’irrigation artérielle du membre inférieur et aide à déterminer l’étiologie des ulcères de jambe :

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Cette mesure peut être facilement réalisée en ambulatoire au moyen d’une sonde Doppler à émission continue ou d’un capteur de flux sanguin d’échographie Doppler. Chez un individu à l’état hémodynamique normal, l’IPS est compris entre 0,9 et 1,3. En cas d’ulcère, celui-ci est d’origine purement veineuse.

  • Si l’IPS est compris entre 0,7 et 0,9 : maladie artérielle concomitante compensée.
    • Cependant, l’ulcère est principalement d’origine veineuse.
  • Si l’IPS est inférieur à 0,7 :
    • L’ulcère est principalement d’origine artérielle.
  • En cas d’IPS supérieur à 1,3, la mesure n’est pas significative car elle témoigne d’un problème d’incompressibilité artérielle.

Tests complémentaires

Pour une évaluation exhaustive de l’affection du système vasculaire, en particulier au niveau des membres inférieurs, les examens complémentaires à l’examen clinique sont notamment :

  • Le Doppler continu
  • L’échographie Doppler en couleur
  • L’angiographie

Certaines affections provoquent des plaies qui ressemblent aux ulcères de jambe en raison de leurs complications vasculaires. Par conséquent, il est très important de ne pas confondre ces différentes affections car un traitement adapté à l’une d’entre elles peut être contre-indiqué pour une autre. Les autres causes vasculaires sont l’hypertension (ulcère de Martorell), le diabète, certaines maladies hématologiques et de la coagulation. D’autres causes plus rares comprennent les vascularites, le pyoderma gangrenosum, certaines maladies infectieuses, des tumeurs malignes (carcinomes), la calciphylaxie (insuffisance rénale) et les ulcères induits par les médicaments (hydroxyurée). Il est également essentiel de surveiller attentivement les ulcères chroniques provoqués par des tumeurs malignes, notamment :

  • le carcinome basocellulaire
  • le carcinome épidermoïde
  • les très rares métastases cutanées observées dans des cancers systémiques.

Complications des ulcères

Les complications des ulcères de jambe sont notamment une perte de mobilité et un risque d’infection. L’immobilité peut contribuer à une aggravation de l’ulcère, en raison de l’augmentation de la pression sanguine veineuse (hypertension veineuse). En outre, elle augmente la dépendance et le sentiment d’isolement du patient. Une infection à long terme peut parfois provoquer des affections comme une cellulite ou une septicémie. Plus rarement, un ulcère présent depuis plusieurs années peut entraîner le développement d’une tumeur maligne (carcinome épidermoïde) associée à un mauvais pronostic. Chez certains patients, les répercussions psychologiques des ulcères de jambe entraînent anxiété et dépression, pouvant nécessité un traitement et un soutien adapté si besoin.

Traitement des ulcères

Cause médicale sous-jacente

Si la cause médicale sous-jacente de l’ulcère est connue, il est alors primordial de la traiter.

Ulcères veineux ou d’étiologie mixte

  • La compression médicale par bas ou bande pour leur effet anti-stase ou anti-oedémateux.
  • Si la pratique d’une activité physique est possible, un programme minimal par des exercices physiques d’intensité modérée pourra améliorer la circulation veineuse dans les jambes.
  • En cas de diabète, la glycémie doit être étroitement surveillée et le traitement réévalué.
  • En présence d’une insuffisance veineuse, la chirurgie des veines variqueuses peut être proposée chez les patients qui peuvent encore bénéficier d’un tel traitement.

Ulcères artériels

Dans les ulcères d’origine artérielle, la revascularisation du membre inférieur est le premier traitement que l’on doit proposer : une angioplastie par ballonnet ou une pose de stents qui éliminent l’obstruction de l’artère, ou bien un pontage, sont les interventions à envisager. La douleur est un problème prépondérant chez les patients souffrant d’un ulcère artériel et sa prise en charge est impérative.

LA CICATRISATION DES ULCERES DE JAMBE SE FAIT EN INTENTION SECONDAIRE OU PAR CICATRISATION DIRIGEE.

 

Ulcères veineux

Les ulcères veineux sont principalement traités par compression. La compression est un traitement simple et efficace qui consiste à appliquer une pression externe contre la jambe (mesurée en mmHg) afin de stimuler le retour veineux vers le cœur et de réduire l’œdème. Les bandages compressifs font partie intégrante de la stratégie de cicatrisation des plaies et les patients doivent comprendre qu’il est important de bien suivre ce traitement.

Thérapie par compression

La thérapie par compression est utilisée depuis l’antiquité. Aujourd’hui encore, elle constitue la base du traitement des affections veineuses et lymphatiques. La compression est un traitement simple et efficace qui consiste à comprimer la jambe (par application directe d’une pression, mesurée en mmHg) afin de stimuler le retour veineux vers le cœur et de réduire l’œdème. Le niveau de pression requis dépend de l’affection à traiter et de la capacité du patient à tolérer cette pression.

Indications de la compression

L’efficacité de la thérapie par compression a été démontrée :

  • dans l’amélioration de la maladie veineuse chronique
  • pour accélérer la cicatrisation des ulcères veineux
  • dans la prévention et le traitement des thromboses veineuses profondes et superficielles et du syndrome post-thrombotique
  • pour optimiser les soins post-chirurgie veineuse
  • dans la correction et la prévention de l’insuffisance lymphatique dynamique ou mécanique (lymphœdème), etc.

Rôle de la compression

La compression améliore la circulation veineuse à partir des régions distales (extrémité des membres) vers les régions proximales (racines des membres). Elle vise également à optimiser l’action de la pompe musculo-veineuse afin de normaliser le flux et le sens de circulation du sang veineux à l’effort (du réseau veineux superficiel vers le profond et des tissus distaux vers les tissus proximaux). Son utilisation accélère et stabilise la cicatrisation des ulcères de jambe veineux ou d’étiologie mixte.

Compression

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Protection de la peau périlésionnelle

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Phase de préparation

Lorsque la plaie est avec signes d’infection locale ou très exsudative / fibrineuse, il convient de choisir un type de pansements dotés de propriétés antibactériennes locales ou détersives.

Produits

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Phase de cicatrisation

Si la plaie n’est pas infectée et a été détergée suffisamment, la pose d’un pansement assurant un milieu de cicatrisation humide et susceptible d’accélérer la cicatrisation en présence de taux élevés de MMPs est possible. Les pansements doivent être non adhérents afin de préserver l’intégrité de la peau environnante. Une simple couche d’interface peut être utilisée sous les bandages compressifs lorsque la plaie est au stade d’épidermisation.

Produits

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Après la cicatrisation

active-healed-ulcerUne fois la plaie totalement cicatrisée, le site de l’ulcère reste un point sensible et il existe un risque de récidive potentiel. Les bandages compressifs peuvent être remplacés par des bas de contention, plus pratiques pour les patients. Les bas de contention doivent être parfaitement ajustés à la taille de la jambe du patient.

 

Ulcères artériels

LA COMPRESSION NE DOIT JAMAIS ETRE UTILISÉE DANS LE TRAITEMENT DES ULCÈRES ARTÉRIELS.

Phase de préparation

Une détersion peut être nécessaire pour éliminer les tissus nécrotiques. Les pansements hydrogels sont bien adaptés pour ramollir la nécrose. Attention, si la vascularisation est nettement insuffisante pour permettre une cicatrisation normale, les hydrogels sous pansements occlusifs sont contre-indiqués. Les ulcères doivent être surveillés afin de détecter les signes et les symptômes d’une infection qui peut impliquer les tissus mous ou les os.

Produits

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Phase de cicatrisation

Les pansements non adhérents sont particulièrement utiles pour les soins des ulcères artériels souvent douloureux et maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation. La cicatrisation peut être accélérée par l’emploi de pansements qui favorisent la réduction des taux élevés de MMPs nocifs pour la plaie. Au stade d’épidermisation, il est possible d’utiliser une simple interface de contact pour protéger la surface de la peau.

Produits

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Après la cicatrisation

LE TRAITEMENT DU PROBLÈME ARTÉRIEL SOUS-JACENT DOIT PRÉVENIR TOUTE RÉCIDIVE DE L’ULCÈRE.

 

Ulcères d’étiologie mixte

Si l’IPS du patient est compris entre 0,7 et 0,9, il est possible d’utiliser des systèmes diminuant la pression (< 30 mmHg) dans le cadre du protocole de cicatrisation des plaies, en fonction de la pratique locale. Les patients doivent comprendre qu’il est important de bien suivre ce traitement.

Phase de préparation

Lorsque la plaie est fortement exsudative ou avec signes d’infection locale, il convient de choisir un type de pansements qui diminuent la charge bactérienne.

Produits

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Phase de cicatrisation

Si la plaie n’est pas infectée, la pose d’un pansement assurant un milieu de cicatrisation humide et susceptible d’accélérer la cicatrisation en présence de taux élevés de MMPs est possible. Les pansements doivent être non adhérents afin de préserver l’intégrité de la peau périlésionnelle. Une simple interface de contact peut être utilisée sous les bandages de compression lorsque la plaie est au stade d’épidermisation.

Produits

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Après la cicatrisation

Une fois la plaie totalement cicatrisée, le site de l’ulcère reste un point sensible et il existe un risque de récidive potentiel. Les bandages compressifs peuvent être remplacés par des bas de contention, qui sont plus pratiques pour les patients car ils devront peut-être les porter pendant plusieurs années selon le protocole local. Ils doivent être parfaitement ajustés à la taille de la jambe du patient.

 

Lire attentivement la notice.
(1) Dispositif Médical de classe I. Remboursable LPPR dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS > ou = à 0,8).
(2) Dispositif médical de classe IIa (G-Med), non remboursé.
(3) Dispositif Médical de classe III (BSI). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans le traitement séquentiel de 4 semaines des ulcères de jambe à caractère inflammatoire ayant au moins 3 des 5 signes cliniques suivants : douleur entre deux changements de pansements, érythème péri-lésionnel, oedème, plaie malodorante, exsudat abondant. Classe LPPR des ‘’Pansements à l’argent’’.
(4) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans la prise en charge des plaies chroniques très exsudatives en phase de détersion.
(5) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans le traitement de l’ulcère de jambe veineux ou mixte à prédominance veineuse, en phase de bourgeonnement (traitement séquentiel).
(6) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %).


These advices or recommendations do not replace expert opinion based on a full diagnosis.

Hygiène personnelle

En raison du risque élevé d’infection, les patients doivent comprendre qu’il est absolument essentiel qu’ils restent, ainsi que leur environnement, aussi propres que possible. Les patients âgés ou immobilisés peuvent rencontrer de plus grandes difficultés pour effectuer leur toilette quotidienne et utiliser des vêtements propres. Il est essentiel de systématiquement se laver les mains avant de toucher les ulcères et la peau péri-lésionnelle.

Soin de la peau

Les maladies veineuses et artérielles peuvent entraîner des problèmes cutanés si bien que la peau doit être protégée au maximum des traumatismes. Les patients atteints d’ulcères veineux présentent souvent des troubles trophiques : atrophie blanche, eczéma variqueux, dermatose purpurique pigmentée, etc. Ils doivent signaler tout épisode de démangeaisons ou de gêne qui peut être soulagé par l’utilisation d’émollients hypoallergéniques et sans paraben (Ex : UrgoRepair).

Recommandations

Il faut encourager les patients à adopter un régime alimentaire sain à base de fruits et de légumes frais divers et variés, de produits laitiers, de céréales, de protéines et de grandes quantités de liquides. Les patients doivent être aussi actifs que possible et pratiquer leurs activités habituelles. Ils doivent être incités à marcher et ne doivent pas rester debout ou assis pendant des périodes prolongées. Pour les ulcères veineux, seule la jambe doit être surélevée pendant la nuit. Pour ce faire, il est possible de placer des oreillers sous le matelas au niveau des pieds.


These advices or recommendations do not replace expert opinion based on a full diagnosis.

Ulcères veineux

Compression

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Protection de la peau périlésionnelle

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Phase de préparation

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Phase de cicatrisation

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Ulcères artériels

Phase de préparation

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Phase de cicatrisation

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Ulcères d’étiologie mixte

Protection de la peau périlésionnelle

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Phase de préparation

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Phase de cicatrisation

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Lire attentivement la notice.
(1) Dispositif Médical de classe I. Remboursable LPPR dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS > ou = à 0,8).
(2) Dispositif médical de classe IIa (G-Med), non remboursé.
(3) Dispositif Médical de classe III (BSI). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans le traitement séquentiel de 4 semaines des ulcères de jambe à caractère inflammatoire ayant au moins 3 des 5 signes cliniques suivants : douleur entre deux changements de pansements, érythème péri-lésionnel, oedème, plaie malodorante, exsudat abondant. Classe LPPR des ‘’Pansements à l’argent’’.
(4) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans la prise en charge des plaies chroniques très exsudatives en phase de détersion.
(5) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans le traitement de l’ulcère de jambe veineux ou mixte à prédominance veineuse, en phase de bourgeonnement (traitement séquentiel).
(6) Dispositif Médical de clase IIb (G-Med) disponible uniquement à l’hôpital, non remboursé.
(7) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %).


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Last update : 7 décembre 2018