Escarres

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Physiopathologie

Les escarres sont la conséquence d’une compression exagérée ou prolongée du revêtement cutané entre une proéminence osseuse et le support sur lequel repose le patient (lit, matelas). Cette hypertension localisée comprime les vaisseaux, entraîne une chute du débit sanguin jusqu’à l’anoxie prolongée responsable d’une nécrose ischémique de la peau et des tissus sous-cutanés.

Plusieurs facteurs contribuent au développement des escarres et peuvent être extrinsèques (indépendants du patient) ou intrinsèques (dépendants de l’état du patient).

Facteurs de risque intrinsèques

  • Âge
  • Immobilisation avec confinement au lit ou au fauteuil
  • Mauvais état cutané

La résistance de la peau diminue avec l’âge, la corticothérapie prolongée et les carences nutritionnelles.

Affections qui diminuent la sensibilité et la motricité

  • Perte de sensibilité et du contrôle moteur d’origine neurologique
  • Anesthésie, hypoesthésie
  • Affections rachidiennes d’origine neurologique (blessés médullaires)
  • Troubles neurologiques qui empêchent la signalisation de la douleur associée à une charge excessive et les mouvements réflexes qui entraînent une modification de la position

Pathologies concomitantes

L’hypoxie locale due à une maladie artérielle et/ou des anomalies du retour veineux, le diabète, le cancer, l’infection, l’anémie et l’hyperthermie sont tous des facteurs de risque.

Incontinence

Une macération due à une incontinence urinaire ou fécale peut entraîner des lésions cutanées par facteurs irritants favorisant l’abrasion.

État nutritionnel

La malnutrition s’avère être un facteur de risque majeur dans le développement des escarres. Tout traitement d’une escarre doit s’accompagner des mesures nutritionnelles appropriées.

Facteurs de risque extrinsèques

Localement, des dommages aux tissus sont le résultat de trois forces :

Pression

La pression est une force perpendiculaire exercée sur la peau par la masse corporelle sur un point d’appui contre le support. Cette pression s’exerce en particulier sur les saillies osseuses, et comprime les tissus mous. Ces forces correspondent à la répartition du poids du corps sur la surface de contact.

Frottement ou friction

Ces forces s’exercent entre deux surfaces qui sont au contact l’une de l’autre et se déplacent l’une par rapport à l’autre. Elles sont souvent responsables de l’abrasion cutanée initiale.

extrinsinc_friction

Cisaillement

Il s’agit de forces qui entraînent le glissement et la torsion des couches sous-cutanées. Elles se produisent notamment en position semi-assise instable lorsque le corps glisse vers le bas ou au cours de manoeuvres.

Fréquence

Les escarres sont à haut risque de survenue dès qu’un patient est immobilisé pendant une période prolongée. Il est fréquent que les personnes qui souffrent d’une escarre présentent également une ou plusieurs autres affections médicales susceptibles de gêner le traitement et la cicatrisation.

Les escarres sont fréquentes chez les patients hospitalisés dans des établissements courts ou longs séjours. La prévalence de l’escarre est de 5 à 7 % des patients hospitalisés tous secteurs confondus.

Plus d’informations

Selon une enquête nationale réalisée aux États-Unis :

  • Parmi les différents contextes hospitaliers, le taux de prévalence le plus élevé était observé dans les unités de réanimation, à savoir 21,5 %.
  • Dans les établissements de soins actifs, on observait un taux de prévalence global de 14,8 %, avec 7,1 % pendant ce séjour à l’hôpital.
  • Le groupe d’âge prédominant des patients souffrant d’escarres était celui des patients âgés de 71 à 80 ans (29 %).
  • La prévalence des escarres dans les établissements de soins de longue durée était estimée entre 11 et 30 %. Chez les patients souffrant de troubles neurologiques, l’incidence des escarres était de 7 à 8 % par an, avec un risque estimé entre 25 et 85 % de développer une escarre au cours de leur vie.
  • De récentes données obtenues en Allemagne montrent qu’entre 2002 et 2008, l’incidence des escarres a chuté de 12,5 % à 5 %, probablement en raison de meilleures stratégies de prévention.

Localisation

80 % des escarres sont situées au niveau du sacrum (région du coccyx) ou des talons.

Plus d’informations

Une autre localisation fréquente des escarres est le trochanter (os de la hanche), lorsque les patients sont allongés sur le côté, et les autres zones à risque sont l’occiput (principalement chez le nouveau-né en soins intensifs), le coude et l’ischion.

localisation

Classification

Les escarres peuvent être classées en fonction de leur anatomie ou de leur couleur.

Classification selon l’anatomie

L’évolution d’une escarre peut être divisée en plusieurs stades. Il s’agit de différentes manifestations de l’escarre et non de phases nécessairement successives.

Stade 0 : rougeur réversible

stage0-01Un patient à risque (par exemple atteint d’un trouble orthopédique ou neurologique associé à une détérioration de son état général qui entraîne une immobilisation et une augmentation de la pression exercée par le poids du corps sur certaines zones [par exemple en raison d’une intervention chirurgicale, d’une immobilisation prolongée, de l’âge, etc...]) sans aucune lésion visible peut présenter une escarre de stade 0.Ce stade subclinique, c’est-à-dire dans lequel la peau est intacte, se manifeste par une rougeur réversible, en ce sens que cette zone blanchit à la pression du doigt.Le stade 0 est un stade d’alerte.

Stade 1 : rougeur persistante (érythème qui ne blanchit pas à la pression)

stage1-01Plaque rouge avec oedème et induration parfois chaude (hyperthermie) et souvent douloureuse, qui ne blanchit pas à la pression.Cet érythème persistant est le signe que l’épiderme, voire le derme, est atteint.À ce stade, des soins spécifiques doivent être instaurés. Il est recommandé de ne plus masser la zone au risque d’aggraver l’affection. A ce stade, la peau n’est pas encore rompue.

Stade 2 : érosion épidermique par ulcération superficielle de l’épiderme et du derme

stage2-01Ce stade entraîne :

    • une phlyctène (cloque) responsable du décollement de l’épiderme
    • ou une érosion de l’épiderme puis dermo-épidermique

 

 

 

 

 

Stade 3 : lésion ulcérée après nécrose superficielle

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L’épiderme, le derme et l’hypoderme sont atteints mais le fascia musculaire n’est pas endommagé. La photographie montre une escarre recouverte d’une plaque sèche, noirâtre et nécrotique adjacente aux tissus sains. Il s’agit d’un signe manifeste de dévitalisation des tissus sous-jacents.

L’aspect extérieur est trompeur et ne donne aucune indication quant à la profondeur de la lésion.

La lésion est délimitée par un sillon qui, au fur et à mesure de son évolution, entraînera la séparation de la plaque entière. Cette nécrose sèche a tendance à devenir humide puis fibrino-nécrotique.

Stade 4 : escarre profonde

stage4-01Les dommages tissulaires s’étendent au-delà des tissus sous-cutanés et affectent les structures sous-jacentes : fascia musculaire, tendons et/ou articulations.

Classification selon la couleur

Cette classification simplifiée utilisée par les professionnels de santé repose sur l’aspect de la plaie. Elle permet d’évaluer approximativement le stade d’évolution de la lésion et utilise traditionnellement quatre couleurs :

  • Noir – nécrose
  • Jaune – tissu fibrineux nécessitant détersion
  • Rouge – bourgeonnement
  • Rose – épidermisation

Le clinicien évalue le pourcentage de la surface de la plaie représentée par chaque couleur et détermine la couleur de la majeure partie du lit de la plaie. Cette technique est utile au sein d’un service car elle facilite la communication et la transmission des informations. Elle peut venir compléter une autre méthode d’évaluation, comme la transmission à distance d’images numériques, mais elle nécessite une formation et s’avère difficilement reproductible entre les utilisateurs.

Cicatrisation des escarres

Le traitement doit être instauré au plus vite. Lorsqu’une escarre atteint un stade plus sévère, elle devient plus difficile à traiter et peut entraîner des complications :

  • La plupart des escarres de stades 1 et 2 cicatrisent en quelques semaines avec un traitement adapté.
  • Les escarres de stades 3 et 4 peuvent nécessiter plusieurs mois pour cicatriser. Même si l’évolution est lente, des soins et un traitement continus peuvent prévenir des complications telles que d’autres lésions tissulaires, une infection et des douleurs.

Principe

La première étape consiste à évaluer correctement l’escarre : localisation, stade, taille, lit de la plaie, exsudats, douleur et état de la peau péri-lésionnelle. Il convient de déterminer la présence d’une ulcération profonde et l’existence de zones de décollements.

Les escarres doivent être régulièrement réévaluées, tous les jours ou au minimum toutes les semaines. Si l’état du patient ou de la plaie se détériore, il est nécessaire de réévaluer le traitement au plus vite. Toute complication liée aux problèmes de santé sous-jacents du patient doit être prise en charge pour favoriser les chances de cicatrisation.

Plus d’informations

Détersion

Les escarres doivent faire l’objet d’évaluations quotidiennes afin d’identifier les complications nécessitant une détersion.

Afin de permettre la cicatrisation, les escarres doivent détergées, ce qui se traduit par l’élimination des tissus non viables (nécrotiques). Le détersion aide à contrôler et à prévenir l’infection et permet de déterminer l’étendue et la profondeur de la plaie. Il convient cependant d’y recourir uniquement si elle est adaptée à l’état du patient ainsi qu’aux objectifs visés.

La détersion mécanique est contre-indiquée dans les cas suivants :

  • plaies ischémiques avec gangrène sèche (talon) ;
  • troubles de la coagulation.

Il existe plusieurs méthodes de détersion :

  • Détersion autolytique : lyse des tissus nécrotiques par les leucocytes et les enzymes de l’organisme, laissant les tissus sains intacts. Ce processus physiologique naturel est favorisé par un milieu de cicatrisation humide sous un pansement.
  • Détersion chimique : réalisée par une application topique d’enzymes comme la collagénase et d’agents dénaturants comme l’hypochlorite de sodium, qui est non sélectif et souvent douloureux.
  • Détersion chirurgicale : exérèse conservative des tissus nécrosés, au moyen d’un bistouri ou de ciseaux et d’une pince stériles, réalisée au chevet du patient ou pratiquée par un chirurgien en bloc opératoire.
  • D’autres méthodes reposent notamment sur l’emploi des techniques suivantes : laser, hydrojets, asticots, miel, etc.

 

Nettoyer les plaies au besoin avec de l’eau ou du sérum physiologique.

Exercer une force mécanique minimale pour nettoyer ou irriguer l’escarre. Le jet de douche est adapté. L’irrigation peut être utile pour nettoyer la cavité de l’escarre.

Ne pas utiliser d’antiseptiques systématiquement pour le nettoyage des plaies mais les envisager si la charge bactérienne doit être contrôlée (après évaluation clinique). Dans l’idéal, utiliser uniquement des antiseptiques pendant une période de temps limitée, jusqu’à ce que la plaie soit propre et que l’inflammation environnante ait diminué.

Si la plaie n’est pas infectée, la pose d’un pansement favorisant drainage/absorption des débris fibrineux est requis.

Suivre les instructions du fabricant des pansements. Il n’est pas nécessaire de les changer tous les jours. Un retrait fréquent risquerait d’endommager le lit de la plaie. Une surveillance et des évaluations régulières de l’escarre permettront de connaître l’évolution de la cicatrisation et de déterminer d’éventuelles modifications des objectifs de traitement.

En cas d’utilisation d’un pansement contenant de l’argent, le changer tous les 1 à 3 jours en fonction de la quantité d’exsudats et de l’état de la plaie.

  • L’utilisation de pansements contenant de l’argent est recommandée pendant au moins deux semaines, au terme desquelles la plaie doit être réévaluée.
  • On recommande généralement une durée maximale de quatre semaines.

Pour éviter toute infection des escarres, il est important de procéder au nettoyage et à la détersion de la plaie.

L’environnement du patient doit rester propre et sec, en particulier si celui-ci souffre d’incontinence. Si la plaie est infectée, instaurer une antibiothérapie appropriée.

 

Douleur

Les escarres peuvent avoir d’importantes répercussions sur la qualité de vie des patients, tant du point de vue physique que psychologique.

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La douleur physique due aux escarres est l’un des principaux facteurs qui affectent la qualité de vie : au quotidien, des douleurs peuvent se manifester lors du traitement de la plaie, de son nettoyage ou des changements de pansements. Des douleurs peuvent également survenir lorsque le patient n’est pas convenablement positionné et soutenu dans son lit ou son fauteuil pour soulager la pression exercée sur l’escarre. L’infection et l’inflammation de la plaie contribuent également à générer des douleurs.

La souffrance psychologique provient du fait qu’une escarre influence forcément les interactions du patient avec autrui.

  • Isolement social
  • Dégradation de l’estime de soi
  • Anxiété et dépression
  • Perte d’indépendance en raison de la nécessité de recevoir des soins quotidiens

These advices or recommendations do not replace expert opinion based on a full diagnosis.

Il est essentiel de procéder à des soins cutanés adaptés pour prévenir la formation d’escarres. Ces soins reposent notamment sur une inspection quotidienne de la peau, qu’il convient de nettoyer à l’eau tiède (et non chaude) et au savon doux pour qu’elle reste propre. La peau sur les saillies osseuses doit être traitée très délicatement et hydratée lorsqu’elle est sèche.

Il est important d’éviter toute pression sur les zones vulnérables aux escarres ou les zones sur lesquelles des escarres se sont déjà formées.

Plus d’informations

Déplacer et changer régulièrement la position du patient aide à :

  • prévenir la formation d’escarres sur les zones vulnérables
  • soulager la pression sur les éventuelles escarres de stade 1 ou 2 déjà présentes

Pour contrôler la pression :

  • Utiliser un support de prévention adapté (matelas et sur-matelas)
  • Repositionner le patient alité toutes les deux heures
  • Diminuer la pression exercée sur les talons ou les saillies osseuses – utiliser des oreillers ou des plots de positionnement
  • Repositionner les patients en fauteuil toutes les heures
  • Placer un oreiller entre les jambes lorsque le patient est en décubitus latéral
  • Il convient également de limiter les frottements et le cisaillement

La peau située sur les saillies osseuses doit être inspectée fréquemment afin de détecter les tous premiers signes de formation d’une escarre (stade 0), lorsque la rougeur est réversible, car les escarres peuvent se former très rapidement. Il a été démontré que l’utilisation de Sanyrène (Corpitol 60), une huile contenant des glycérides hyperoxygénés d’acides gras essentiels, diminue le risque de formation d’escarre de 50 %(1). Son application est indiquée sur la peau de tous les patients exposés à un risque d’escarre, particulièrement au stade 0.

  • Pulvériser une seule fois sur les zones exposées à un risque d’escarre (talon, sacrum, etc.).
  • Appliquer délicatement du bout des doigts pendant une minute sans masser.
  • Répéter l’application sur chaque zone 2 à 3 fois par jour, lors de chaque changement de position.

Pour plus d’informations, cliquez ici :

Fiche produit Sanyrène

L’alimentation, l’état nutritionnel et la continence du patient exigent une attention particulière.

 

L’opération Vigi-Escarre, c’est un ensemble de document d’information à votre disposition :

  • une brochure d’information destinée au grand public : Télécharger
  • une brochure d’information destinée aux professionnels de santé : Télécharger

 

Découvrez notre site www.prevention-escarre.fr dédié au grand public.

Mieux informés, les aidants non professionnels pourront détecter plus rapidement les situations à risque et adapter les mesures de prévention en partenariat avec les professionnels de santé.

 

(1) Meaume S., Colin D., Barrois B. et al.
Preventing the occurrence of pressure ulceration in hospitalised elderly patients.
J. Wound Care. 2005; Vol 14, n°2 : 78-82.


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Prévention

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Traitement

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Lire la notice avant utilisation.
(1) Dispositif medical de classe I. Non remboursé.
(2) Dispositif Médical de classe III (BSI). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans le traitement séquentiel de 4 semaines des ulcères de jambe à caractère inflammatoire ayant au moins 3 des 5 signes cliniques suivants : douleur entre deux changements de pansements, érythème péri-lésionnel, oedème, plaie malodorante, exsudat abondant. Classe LPPR des « Pansements à l’argent ».
(3) Dispositif médical marqué CE Classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc.Soc. 60 % + Mutuelle 40 %).
(4) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans la prise en charge des plaies chroniques très exsudatives en phase de détersion.
(5) Dispositif médical marqué CE Classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc.Soc. 60 % + Mutuelle 40 %).
(6) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med). Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %) dans le traitement de l’ulcère de jambe veineux ou mixte à prédominance veineuse, en phase de bourgeonnement (traitement séquentiel).
(7) Dispositif Médical de classe IIb (G-Med).Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60 % + Mutuelle 40 %).


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Last update : 7 décembre 2018